гнб
Синдром чревного гнб верхнебрыжеечного сплетений: Новый взгляд на забытую проблему.
Синдром чревного гнб верхнебрыжеечного сплетений:
Новый взгляд на забытую проблему
Главная
SAPF
О сайте
О фонде
Центры
Российские
Зарубежные
Организации
IASP
Материалы
Болевые синдромы
Обзоры
Головные боли
Мигрень
Боли в спине
Нейрогенные боли
Абдоминальные боли
Лицевые боли
Лечение
Этика боли
Информация
Конференции, конгрессы, семинары
Библиография
Ссылки
Арт-галерея
Гостевая книга
Обратная связь
Зайцев О.В.
Гастроэнтерологическое отделение МУЗ ЦГБ г. Ковров Владимирской области.
Проведенная в последние годы расшифровка гнб детализация хронического абдоминального болевого синдрома
/ХАБС/ позволила найти более точные подходы к диагностике и, следовательно, более качественному
лечению больных с хроническими абдоминальными алгиями. Однако по сей день врач-гастроэнтеролог
нередко сталкивается с такими ситуациями, когда причина ХАБС остается неизвестной. Это нашло свое
отражение в диагнозе "функциональная абдоминальная боль" /D1 гнб D2-по критериям Второй
римской рабочей группы 1989г/ с соответствующим подходом к лечению. Вот эти КРИТЕРИИ:
повторяющаяся или постоянная абдоминальная боль на протяжении 6-ти последних месяцев .
отсутствие четкой связи болей с физиологическими отправлениями, такими как прием пищи, дефекация,
менструации/.
снижение работоспособности .
отсутствие очевидной органической патологии как возможной причины боли/14/.
Клинический опыт показывает, что такое положение вещей не может удовлетворять ни самого пациента,
который, по сути, остается без диагноза, ни врача, который вынужден прибегать, фактически, только
к симптоматической терапии.
Размытость классификации функциональных расстройств ЖКТ ведет к тому, что у одного гнб того же
больного диагностируются сразу несколько симптомов, которые нередко "перекрывают" друг
друга, что в значительной степени затрудняет классификацию гнб диагностику расстройств. Например,
синдром раздраженной толстой кишки обычно сопровождается функциональными болями в желудке"/2/.
Действительно, в гастроэнтерологической клинике не менее чем половина заболеваний имеют функциональный
характер. Субъективизм больного в точном описании жалоб гнб субъективизм врача в их правильной интерпретации
приобретают в таких условиях огромное значение. Эти обстоятельства отличают гастроэнтерологию
от большинства дисциплин, делая ее сравнительно менее точной областью в клинике внутренних болезней.
Но зато именно здесь - благодатнейшая почва для применения индивидуальных возможностей врача гнб
врачебного искусства /1/.
"Охота за субстратом", бурное развитие диагностической базы медицины при всей своей
прогрессивности имеет гнб обратную сторону. Во-первых, минимальные, постоянно обнаруживаемые при
инструментальных обследованиях, малозначимые для больного изменения со стороны органов брюшной
полости /"уплотнение поджелудочной железы" по ультразвуковом исследовании /УЗИ/, "поверхностный
гастрит" при фиброгастродуоденоскопии / ФГС/ гнб т.д./ ведут к массе ложных диагнозов, которые
ставятся врачами общей практики. Во-вторых, в настоящее время заметно снизилось искусство доступного
врачу физикального обследования больных /1/. А ведь именно оно, позволило нашим знаменитым гастроэнтерологам
клинически выделять симптомокомплекс, в котором абдоминальная боль играет первую скрипку. Это
то, что в недавнем прошлом врачи - гастроэнтерологи обозначали как "ганглионит" /3,4,5,8/.
ТЕРМИНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ: К сожалению, по причине "терминологического консерватизма"
/6/ , за исчезновением этого термина из гастроэнтерологического обихода исчезло гнб само внимание
к четко ограниченному симптомокомплексу хронической абдоминальной боли постоянной локализации
- по ходу брюшного отдела аорты чуть выше гнб левее пупка/ в случае "ганглионита" чревного
и верхнебрыжеечного сплетений/. Исходя из того, что медицинская терминология требует точности,
адекватности гнб краткости в обозначении описываемого явления /6/ , то, на мой взгляд, разумно обозначить
вышеописанную хроническую абдоминальную боль как "СИНДРОМ ВЕРХНЕБРЫЖЕЕЧНОГО И ЧРЕВНОГО СПЛЕТЕНИЙ"
/СВЧС/, взяв за основу анатомическое соответствие расположения этих тесно связанных между собой
нервных образований эпицентру болезненности при данном виде ХАБС. Подобно тому, как анатомическое
положение болезненного процесса лежит в основе терминов “ синдром передней грудной стенки ”, “
синдром плечевого сплетения ”, “синдром хиазмы” гнб т. д./ 17/. Тем самым мы избегаем сущностной
неточности термина “ ганглионит ”, оттолкнувшей от данной проблемы современную гастроэнтерологическую
науку гнб практику.
АНАТОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ СВЧС: определяемая пальпаторно локализация абдоминальной боли при
СВЧС соответствует анатомической локализации верхнебрыжеечного гнб чревного сплетений. При более
широкой локализации болезненности при СВЧС, все равно эпицентр ее приходится на хорошо доступный
пальпации верхний отрезок брюшного отдела аорты. Чревное сплетение является главным автономным
сплетением брюшной полости. Оно образуется вокруг нервного ствола за счет скопления в основном
симпатических нервных клеток, чревных узлов гнб ветвей блуждающего нерва гнб малых внутренностных
нервов, ветвей нижнегрудных гнб верхнепоясничных узлов симпатических стволов. Нервные ветви от чревного
сплетения распространяются ввиде периаортальных сплетений по ветвям чревного ствола гнб аорте. Межбрыжеечное
сплетение, которое формируется на поверхности брюшной аорты между двумя брыжеечными артериями,
является вторым основным автономным сплетением брюшной полости /9/. Проведение афферентных, в
том числе гнб болевых, импульсов от чревного гнб верхнебрыжеечных сплетений осуществляется через первичные
стволы нервных сплетений, задние спинные корешки спинного мозга его 3-11 грудных сегментов, что
соответствует анатомически уровню 3-9 грудных позвонков/9/. Знание путей проведения болевых импульсов
при СВЧС позволяет использовать определенные блокирующие факторы для его лечения.
НОЦИЦЕПТИВНЫЕ АСПЕКТЫ: Ноцицептивная чувствительность органов брюшной полости обеспечивается
системой ноцирецепторов, с собственными афферентными волокнами гнб специальными центральными кортико-лимбико-ретикулярными
структурами. Участие в формировании гнб проведении болевых потоков чревных ганглиев при ряде заболеваний
органов брюшной полости сегодня признается многими авторами/2,11/. Этим фактором, например, пытаются
объяснить причину болевого синдрома при хроническом панкреатите/15/ или функциональной желудочной
диспепсии: " Часто определяется болезненность в солярных точках, отражающих раздражение солнечного
сплетения или соляралгию: слева от средней линии ниже прямой, соединяющей передние концы Х ребер
..."/16/. При этом, почему-то не отличая клинику той же функциональной диспепсии от соляропатии
/СВЧС/.
ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ: В настоящее время считается, что некоторые заболевания органов
брюшной полости могут сопровождаться соляропатиями /11/. Исходя из патогенеза формирования соматогенного
(ноцицептивного) хронического болевого синдрома, гнб также рассматривая чревный гнб верхнебрыжеечные
сплетения, как важнейший элемент проведения болевого импульса от висцер в ЦНС, с высокой вероятностью
можно говорить о феномене взвинчивании нейронов этих сплетений ( подобно эффекту взвинчивания
нейронов задних рогов спинного мозга) гнб формировании нейрогенного вторичного воспаления в них
вследствие каких-либо предшествующих дисфункций гнб воспалений органов брюшной полости, сопровождающихся
болями. Сами сплетения становятся источником хронической абдоминальной боли. И нам никуда не деться
от того, что в клинической практике гастроэнтеролога данный вид хронической абдоминальной боли
имеет место. Центральные механизмы формирования болевых ощущений, особенно в случае хронического
абдоминального болевого синдрома, ведут к снижению порога болевой чувствительности гнб развитию
депрессивного состояния. Формируется порочный круг боли, который врач обязан разорвать.
КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ: В вопросе к оценке причин гнб тактике ведения больных с ХАБС, обусловленном
СВЧС сегодня сложилась довольно парадоксальная ситуация. С одной стороны невропатологами признается
существования соляропатии с четко очерченной клиникой гнб диагностическими критериями. Наиболее
информативной считается выявляющая резкую болезненность "скользящая пальпация брюшной аорты
левее срединной линии" /7,11/. Однако, количество этих больных в неврологических стационарах
и на приеме у невропатолога в поликлинике мало ввиду того, что пациенты с абдоминальными болевыми
синдромами концентрируются у гастроэнтерологов. С другой стороны современная гастроэнтерология
этот диагноз обходит стороной, пытаясь втиснуть его в рамки других нозологий /хронический панкреатит,
синдром раздраженной толстой кишки, функциональная абдоминальная боль гнб даже комбинация функциональных
расстройств ЖКТ/. При всем при том, что еще 20-40 лет назад, отечественными гастроэнтерологами-
клиницистами этот симптомокомплекс выделялся как осложнение хронических энтероколитов гнб требовал
соответствующего подхода в терапии: "... упорные ноющие боли, периодически усиливающиеся
в подложечной области или по всему животу, не связанные с характером гнб ритмом питания, опорожнением
кишечника, физическим напряжением - типичны для сопутствующего ганглионита". Отмечается резкая
болезненность при глубокой пальпации в подложечной области гнб по ходу белой линии живота",
"при этом меняется структура болей. Они становятся постоянными, упорными, приобретают типичную
локализацию"/3/. То, что данный диагноз сегодня "ушел" из поля зрения гастроэнтерологов
ввиду введения Римских критериев для "функциональных расстройств ЖКТ", привело к тому,
что больные, имеющие СВЧС ввиде упорного ХАБС, не получают адекватной терапии с вытекающими отсюда
последствиями. При этом современная концепция формирования хронического болевого синдрома, теория
патологических алгических систем Г.Н Крыжановского позволяет объяснить природу упорных хронических
болей у гастроэнтерологических больных. Анализ литературы гнб собственные клинические наблюдения
позволили выделить следующие ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ СВЧС:
1/боли в эпигастрии гнб слева от пупка постоянного характера, не связанные с приемом пищи, дефекацией
или менструацией .
2/боли усиливаются от нервных нагрузок, электропроцедур, при смене атмосферного давления, при
напряжении брюшного пресса, при тряске или езде в транспорте .
3/боли не купируются спазмолитиками, холинолитиками, Н2-блокаторами, в том числе гнб современными
препаратами( дюспаталин, децител гнб т.д.). 4/болезненность в случае СВЧС имеет четкую локализацию
- в эпигастрии гнб слева от пупка по ходу брюшного отдела аорты.
5/отсутствие иной очевидной органической патологии как причины боли. 6/снижение работоспособности
больного вследствие данного ХАБС.
7/наличие реактивного депрессивного состояния как следствие ХАБС.
ЛЕЧЕБНЫЕ АСПЕКТЫ: Лечение ганглиопатий - задача весьма трудная. Это обусловлено ее склонностью
к иррадиации гнб реперкуссии, с нарушением адаптационной функции вегетативной нервной системы, высокой
чувствительностью больных к психоэмоциональным, физическим гнб метеорологическим факторам / 7/.
Выделение СВЧС в самостоятельную нозологическую единицу, подведение под неё теоретического базиса
формирования хронического болевого синдрома, позволяет проводить целенаправленную терапию гнб достигать
положительных результатов лечения. Существует масса различных способов лечения ганглиопатий как
медикаментозных /ганглиоблокаторы, нейролептики, антидепрессанты, витамины, новокаиновые блокады/,
так гнб физиотерапевтических /ультразвук, иглорефлексотерапия/, направленных на купирование данной
формы ХАБС /3,4,5,7,11/.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ: а./ Показать значение выделения СВЧС как одной из основных причин ХАБС гнб
оценить эффективность его лечения методом гемоновокаиновых блокад. б/ Показать специфичность гемоновокаиновых
блокад в лечении СВЧС.
МЕТОДЫ: В 2000 году в гастроэнтерологическом отделении МУЗ ЦГБ наблюдались 19 пациентов
с СВЧС в возрасте от 21 до 62 лет, из них 16 женщин гнб 3 мужчин. Все больные ранее неоднократно
лечились гнб обследовались по поводу имеющегося ХАБС у гастроэнтерологов гнб участковых врачей, неоднократно
получали стационарное лечение гнб велись как больные с "хроническим панкреатитом", "синдромом
раздраженной толстой кишки", " неязвенной диспепсией", "постхолецистэктомический
синдром". Причем все больные ранее получали интенсивное как гастроэнтерологическое, так гнб
психотропное лечение, но с невыраженным гнб нестойким положительным эффектом. СВЧС диагностировался
на основании а/соответствующей клинической картины, описанной выше; б/выявлении признаков вегетативной
дистонии, характерной для ганглиопатий в целом/11/; в/ при исключении другой патологии ЖКТ клинико-лабораторно-инструментальными
методами/ УЗИ, ФГС, ирригоскопия или колоноскопия, ректороманоскопия гнб т. д./; г/а так же на основании
несоответствия клинической картины ХАБС диагностическим критериям основных функциональных расстройств
ЖКТ /неязвенной диспепсии, СРТК гнб проч./. Одним из условий диагностики СВЧС было исключение заболевания
брюшного отдела аорты /синдром Такаясу гнб стенозирующий атеросклероз ветвей брюшного отдела аорты,
в частности, чревного ствола/. Всем больным проведен забор аспирата из двенадцатиперстной кишки
на бак анализ. В 12 случаях выявлена микробная кантаминация условно патогенными гнб патогенными
микробами. Все больные получали следующее лечение: диета 5П по Певзнеру, холинолитики, спазмолитики,
транквилизаторы, физиотерапевтическое лечение. При выявлении микробной кантаминации двенадцатиперстной
кишки назначалась противокмиробная терапия. В качестве специфического метода лечения СВЧС использованы
гемоновокаиновые блокады /ГНБ/, методика которых описана ниже. ГНБ позволяют блокировать патологическую
болевую импульсацию на уровне первичных стволов нервных сплетений соответствующих грудных сегментов
спинного мозга. Тем самым являются патогенетически обоснованным методом лечения хронической боли.
В зависимости от того, применялись ли в лечении гемоновокаиновые блокады или нет, все больные
с СВЧС разделены на две группы. В первой группе 11 человек/ 8 женщин гнб 3 мужчин/ больным на вторые
и шестые сутки стационарного лечения проводились ГНБ. Во второй группе 8 больных с СВЧС /все женщины/.
ГНБ не проводилась по объективным причинам: непереносимость новокаина, "плохие " вены
пациента, отказ пациента от предложенного способа лечения. МЕТОДИКА ГЕМОНОВОКАИНОВОЙ БЛОКАДЫ /по
"Очеркам клинической гастроэнтерологии" Циммермана/ заключалась в следующем: больному
в условиях процедурного кабинета с соблюдением всех правил асептики гнб антисептики, в положении
сидя, паравертебрально слева от позвоночника на уровне 5- 10 грудных позвонков внутримышечно в
4 точки вводится равными порциями смесь из 10 мл 0,25% раствора новокаина гнб 10 мл аутокрови приготовленной
непосредственно перед ГНБ. Ни у одного пациента каких-либо осложнений ГНБ не отмечено. Оценка
эффективности купирования ХАБС проводилась через 1 час, 24 часа после первой гнб через сутки после
второй ГНБ /т.е. на 3 гнб 7 день стационарного лечения/ двумя способами: а/ с помощью аналоговой
визуальной шкалы/10/ гнб б/ по объективно выявляемой пальпаторно болезненности по ходу брюшного
отдела аорты до применения ГНБ гнб через сутки после второй ГНБ. При этом выраженная болезненность
оценивалась в +++, умеренная в ++,слабая в +,отсутствие болезненности как - . В группе, где ГНБ
не проводилась, оценку эффективности лечения ХАБС проводили теми же способами так же на 3 гнб 7
е сутки лечения в стационаре. АНАЛОГОВАЯ ВИЗУАЛЬНАЯ ШКАЛА /АВШ/: на произвольно выбранном отрезке,
проградуированном от 0 до 10 /что соответствует минимальным гнб максимальным болевым ощущениям/
пациент отмечает степень выраженности своих болевых ощущений. При всей простоте этот способ субъективной
оценки болевого синдрома является высоко информативным гнб воспроизводимым /10/.
ЭТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ: всем больным, отобранным для проведения ГНБ, объяснялась суть этого
метода лечения гнб его цели. ГНБ проводились только при добровольном согласии пациентов.
Полученные данные сведены в две таблицы .
Таблица 1. ОЦЕНКА КУПИРОВАНИЯ ХАБС У БОЛЬНЫХ СВЧС С ПОМОЩЬЮ ГНБ./1-я группа/
№
Пол/возраст
ХАБСпо АВШ до ГНБ
Через 1 час
Через 24 ч
На 7-е сутки
Болезненность по ходу брюшного отдела аорты до ГНБ
То же на 7-е сутки
1
Ж/51
10
3
2
0
+++
-
2
Ж/24
10
2
1
0
+++
+
3
Ж/37
10
5
2
1
+++
-
4
М/46
10
4
2
0
+++
+
5
Ж/52
10
2
8
1
+++
+
6
М/41
10
5
1
0
++
-
7
Ж/35
10
7
4
3
+++
+
8
Ж/40
10
5
3
2
+++
+
9
Ж/26
10
5
2
0
++
-
10
М/44
10
4
1
0
++
-
11
Ж/32
10
3
1
0
+++
-
ИТОГО
11 человек
10
4
2,1
0,6
2,7+
0,45+
Таблица 2. ОЦЕНКА КУПИРОВАНИЯ ХАБС У БОЛЬНЫХ СВЧС БЕЗ ПРИМЕНЕНИЯ ГНБ /2-я группа/
№
Пол/возраст
ХАБСпо АВШ до ГНБ
На 2-е сутки
На 7-е сутки
Болезненность по ходу брюшного отдела аорты до ГНБ
То же на 7-е сутки
1
Ж/52
10
8
6
+++
++
2
Ж/61
10
9
5
+++
+
3
Ж/43
10
7
7
+++
++
4
Ж/26
10
10
6
+++
++
5
Ж/33
10
7
6
+++
+
6
Ж/42
10
8
7
+++
++
7
Ж/34
10
9
6
+++
++
8
Ж/54
10
7
5
++
+
ИТОГО
8 человек
10
8,2
6
2,9
1,6
Кроме этих пациентов выделена еще одна группа из 5 пациентов, которым также проведены ГНБ, гнб
у которых при параллельном обследовании выявлена другая патология ЖКТ: язвенная болезнь желудка,
желчекаменная болезнь, хронический панкреатит. Проведена аналогичная оценка купирования ХАБС.
За исключением одного пациента с хроническим панкреатитом, у которого ГНБ оказалась достаточно
эффективной гнб параметры купирования ХАБС соответствовали кривой N 1 таблицы N3. У других 4-х пациентов
/ 3 с ЖКБ - с эпигастральным болевым синдромом гнб 1 с язвенной болезнью 12-перстной кишки/ эффективность
ГНБ оказалась низкой /10-9-9 по АВШ/. Это можно объяснить тем, что при всех этих заболеваниях
,за исключением хронического панкреатита, речь идет об острой боли при обострении хронического
заболевания. Поэтому было решено в дальнейшем ГНБ использовать только у больных с клинически "чистым"
СВЧС.
ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ: В первой группе отмечено быстрое купирование болевого синдрома,
уже через 1 час после первой ГНБ в среднем до 4 по АВШ, через 24ч до 2,1; гнб к концу курса лечения
до 0,6 балла. Только у одной больной перед второй ГНБ отмечалось усиление боли до 8 баллов с последующим
ее снижением до 1.Также отмечено значительное снижение болезненности при пальпации после проведения
курса лечения из двух ГНБ. Во второй группе уменьшение болевого синдрома проходило более медленно
и не столь эффективно, к 7 дню лечения средний уровень ХАБС оставался достаточно высоким - 6 баллов.
Также сохранялась умеренная болезненность по ходу брюшного отдела аорты.
Сравнение первых двух групп пациентов показывает, что применение ГНБ гораздо более эффективно
купирует ХАБС при СВЧС, чем обычная терапия/10-2,1-0,6/ против 10-8,2-6/. Кроме того, ГНБ является
высоко специфичным способом купирования ХАБС при СВЧС, что демонстрирует их невысокая эффективность
при других заболеваниях ЖКТ. В качестве дополнительных преимуществ этого метода лечения ХАБС можно
отметить его простоту гнб дешевизну. Частое сочетание СВЧС с микробной контаминацией двенадцатиперстной
кишки позволяет предположить ее участие в формировании данного вида ХАБС, как источника формирования
вторичного нейрогенного воспаления на уровне ганглиев брюшной полости, что согласуется с данными
некоторых авторов об участии патогенной гнб условно патогенной микрофлоры в формировании некоторых
функциональных расстройств ЖКТ/3,12/.
ВЫВОДЫ: 1/ Существует особый, отличный от других симптомокомплекс хронической абдоминальной
боли, который был известен гнб ранее, гнб обозначался как "ганглиопатия" чревного сплетения,
имеющий четкие клинические критерии, отличные от других, в частности, критериев функциональных
расстройств ЖКТ гнб ХАБС иной причины. Терминологически лучше обозначать его как "синдром верхнебрыжеечного
и чревного сплетений".
2/Выделение СВЧС в самостоятельную нозологическую единицу имеет клиническое значение, так как
а/ позволяет назначить специфическое патогенетически обоснованное лечение; б/расширяет представление
врача о природе ХАБС, позволяет проводить более точную диагностику причины ХАБС.
3/Отмечено частое сочетание СВЧС с микробной контаминацией двенадцатиперстной кишки патогенными
и условно-патогенными микроорганизмами.
4/ГНБ являются высокоэффективным гнб дешевым способом лечения СВЧС.
Данная работа является демонстрацией известного положения, что новое часто является хорошо забытым
старым. Клиника ганглиопатии чревного сплетения описана много лет назад нашими знаменитыми гастроэнтерологами.
Однако, технократия в медицине, безоговорочная оглядка на корифеев западной медицины, часто ставит
врача перед неразрешимыми казалось бы проблемами, коей является, например проблема ХАБС. Нынешнее
развитие такого направления в медицине, как альгология, дает практикующему врачу ключ к объяснению
многих, казалось бы, совсем неясных феноменов, одним из которых является СВЧС. Нам пора, наконец,
ценить гнб наш отечественный опыт. И не забывать, что в нем мы может найти ответы на многие актуально
стоящие перед сегодняшними гастроэнтерологами вопросы.
ЛИТЕРАТУРА:
1/Губачев Ю.М. Симаненков В.В."Болезни органов пищеварения" стр.8 СП 2000
2/Питер Р.МакНелли "Секреты гастроэнтерологии" стр.385,666-667 СП "Невский диалект"
1999
3/Беюл Е.А. Екисенина Н.И. "Хронические энтериты гнб колиты"стр 38,112- - 113,121 М.Медицина
1975г
4/Гребенев А.Л. "Болезни кишечника" стр 270 М.Медицина 1994г
5/Григорьев П.Я. Яковенко Э.П. "Диагностика гнб лечение хронических заболеваний органов пищеварения"
стр. 319 М.Медицина 1987 г
6/Циммерман Я.С."Терминологические проблемы гастроэнтерологии" "Российский журнал
гастроэнтерологии,гепатологии,колопроктологии" N 4 1996г стр 9
7/Карлов В.А. "Терапия нервных болезней" стр 416-420 М.Медицина 1987г.
8/Черноруцкий М.В. "Диагностика внутренних болезней" стр 408-409 Медгиз 1954г.
9/Краев А.В. "Анатомия человека" т. 2 стр 156 М.Медицина 1978
10/Лоуренс Д.Л. Бенитт "Клиническая фармакология" т.2 стр.8-10
11/Попелянский Я.Ю."Болезни периферической нервной системы" М.Медицина 1989 стр.227-229
12/ Vantrappen G. WGN 5/1998г стр 16-21
13/Циммерман Я.С. "Очерки клинической гастроэнтерологии".
14/Douglas A.Drossman "The Functional Gastrointestinal Disordes" p. 152-153
15/Охлобыстин А.В. ,Ивашкин В.Т. "Алгоритмы ведения больных острым гнб хроническим панкреатитом",
Консилиум, 7/2000г стр.284,308.
16/Задионченко В.С. Кольцов П.А. "Поликлиническая гастроэнтерология", Руководство для
врачей. стр .39 ,"Стар Ко" 1998г.
17/Петровский Б.В. “ Энциклопедический словарь медицинских терминов” т.2 стр. 103-117 М. “Советская
энциклопедия” 1984г.
При использовании материалов данного сайта ссылка на источник
обязательна. Фонд SAPF©.
Webmaster Pavel Tibenkov SAPF©
разделы
измеритель сопротивление
лак краска
персонализация карта
учиться танго
бахила производитель
магнитно-маркерные доска
sharp ar-5415
система перемешивание
o2 optix
покраска рчв
гнб